就医指南

市政府办公厅关于在宁高校大学生参加城镇居民基本医疗保险的实施意见

各区县人民政府，市府各委办局，市各直属单位：

　　根据《国务院办公厅关于将大学生纳入城镇居民基本医疗保险试点范围的指导意见》（国办发〔2008〕119号）、《省政府办公厅关于将大学生纳入城镇居民基本医疗保险的实施意见》（苏政办发〔2009〕46号）和《江苏省大学生参加城镇居民基本医疗保险暂行办法》（苏教财〔2009〕48号）等文件精神，经市政府同意，现就做好全市大学生基本医疗保险工作提出如下实施意见。

　　一、基本原则

　　按照国家和省关于加快建立覆盖城乡居民社会保障体系和开展城镇居民基本医疗保险工作的总体要求，坚持参保自愿、高校组织、政策引导、全面推进的原则；坚持筹资标准、补助标准、保障水平与本市学生儿童基本一致的原则；坚持个人缴费和政府补助相结合的原则；坚持重点保障大病医疗需求，逐步提高保障水平的原则，将大学生纳入城镇居民基本医疗保险覆盖范围，并继续做好大学生日常医疗工作。

　　二、参保范围

　　在宁各类全日制普通高校（含民办高校、独立学院、成人高校）、科研院所（以下统称“高校”）中接受普通高等学历教育的全日制本专科学生、研究生（以下统称“大学生”），均需按本意见参加南京市城镇居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）。

　　三、筹资标准

　　大学生参加居民医保筹资标准按照本市学生儿童参加居民医保筹资标准执行，由个人和政府共同分担。2009年9月1日—2010年8月31日筹资标准为220元/人，其中政府补助120元，个人缴纳100元。今后，将按照我市经济社会发展水平、财力状况、基金运行情况以及医疗消费水平变化，适时调整筹资和政府补助标准。

　　四、资金筹措

　　（一）大学生个人缴费。原则上由大学生本人和家庭负担，有条件的高校可对其缴费给予适当补助。

　　（二）政府补助资金。公办高校按隶属关系由同级财政负责安排，即中央部属院校大学生由中央财政负责给予补助，省属公办院校、民办高校、独立学院大学生由省财政负责给予补助，市属院校大学生由市财政负责给予补助。

　　（三）对于享受最低生活保障的大学生个人缴费部分，中央部属院校由中央财政按规定处理，其余高校按隶属关系由同级财政负责安排补助资金。享受最低生活保障的大学生，凭低保证复印件、户籍所在区（县）民政部门出具的相关证明，由其就读高校审核确认。

　　（四）大学生日常医疗补助资金。对原享受公费医疗的省属公办高校大学生日常医疗所需资金，由省财政根据其当年实际参加居民医保的大学生人数，按照30元/人•年的标准安排补助资金，仍从原渠道拨付。中央部属院校和市属院校按有关规定执行。

　　（五）对家庭经济困难大学生按规定应由个人承担的医疗费用，通过医疗救助制度、家庭经济困难学生资助体系和社会慈善捐助等多种途径给予资助，切实减轻其医疗费用负担。

　　五、登记缴费

　　各高校作为大学生参加居民医保的经办单位，每年在新学年开学时，统一组织和办理大学生参保登记、缴费等有关业务。

　　（一）申报登记。符合参保条件的在校大学生，按要求填写表格，提供资料。高校应于每年10月15日前，完成大学生个人信息采集、资格审核并登记造册，统一到市大学生医疗保险经办机构办理参保手续。

　　（二）缴费时间。大学生参加居民医保按年缴费，每年 9月1日至10月25日为缴费期。

　　（三）大学生个人缴费部分由高校负责统一组织收取缴纳。未按规定为大学生办理参保手续的，大学生个人发生的医疗费用由高校按本意见规定的参保待遇水平承担。

　　（四）续保管理。大学生参加居民医保每年应按规定办理续保登记手续。未按规定期限参保或参保中断后续保的大学生，应在下一年度缴费期内办理参保或续保手续，自缴费次月起满6个月等待期后，方能继续享受居民医保待遇；中断缴费期间和6个月等待期内发生的医疗费用，居民医保基金不予支付。

　　（五）每年10月25日后入学、转学的大学生，高校应及时到市大学生医疗保险经办机构为其办理参保手续。

　　大学生参保后发生转学、退学或其他终止学籍情形的，所缴纳的医疗保险费不予退费。

　　六、保障方式及待遇水平

　　大学生参加居民医保，保障期为一个学年，自每年9月1日至次年8月31日。保障范围和保障待遇按照不低于本市居民医保学生儿童待遇执行。具体如下：

　　（一）保障范围包括住院、门诊大病、门诊、产前检查及生育医疗费用。

　　（二）用药和医疗服务目录参照居民医保目录执行。

　（三）门诊大病病种为恶性肿瘤、重症尿毒症的血液透析（含腹膜透析）治疗、器官移植后的抗排异治疗、血友病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、精神病。

　　（四）大学生因人身意外伤害发生的医疗费用。

　　（五）参保大学生在一个保障期内发生的符合支付范围的住院、门诊大病、门诊和生育医疗费用，设立起付标准和最高支付限额，起付标准以上、最高支付限额以下部分按比例支付。

　　1、住院待遇。起付标准为三级医疗机构500元，二级医疗机构400元，一级及以下医疗机构300元。参保大学生在一个结算年度内多次住院的，起付标准逐次降低，第二次及以上住院按规定住院起付标准的50%计算，但最低不低于150元。起付标准以上、最高支付限额以下的费用，在三级、二级、一级及以下医疗机构就诊的，基金支付比例分别为80%、85%、90%。

　　2、门诊大病待遇。不设起付标准，医疗费用基金支付75%。

　　3、门诊待遇。不设起付标准，0至300元之间的费用，基金支付40%，300元以上的费用由个人自理。

　　4、将符合国家计划生育政策的产前检查和生育费用列入基金支付范围。产前检查费用基金最高支付300元。生育费用按照住院费用标准支付。

　　5、人身意外伤害费用按照住院基金支付比例支付，不设起付标准。

　　在一个保险期内发生的医疗费用，基金累计最高支付限额为15万元，连续缴费每增加一年，基金最高支付限额增加1万元，最高不超过22万元。

　　（六）各高校按照现有规定继续做好大学生日常医疗工作，方便大学生及时就医，具体办法由各高校自行研究制定，并于每年10月31日前报市劳动保障行政部门备案后实施。

　　七、就诊及转诊

　　（一）大学生就医定点医疗机构按照居民医保定点医疗机构的相关规定执行。高校医疗机构均可向市劳动保障行政部门申请定点资格，凡符合条件的可纳入定点范围。

　　（二）市劳动保障部门为每一位参保大学生制作《南京市民卡》，参保大学生应持卡到定点医疗机构就医。制卡费用由大学生本人承担。

　　（三）大学生参保后实行以定点高校医疗机构或社区卫生服务机构为主的首诊、转诊制。需转诊的，由首诊医疗机构负责转诊。抢救不受此限制。

　　（四）患有门诊大病的参保大学生，需凭本市三级定点医疗机构或专科医院出具的诊断证明和经医院盖章、主任医师签字同意的《门诊大病申请表》，经高校统一报市大学生医疗保险经办机构备案准入，方可享受门诊大病待遇。参保大学生可选择一家具备门诊大病定点资质的医疗机构，作为本人门诊大病就医的定点医疗机构。

　　参保大学生需携带《南京市民卡》和《门诊大病证》到定点医疗机构就诊。持有《门诊大病证》的参保大学生住院免收起付标准。

　　（五）参保大学生因人身伤害发生的医疗费用，需在人身伤害发生180天以内，由高校将有关材料统一报至市大学生医疗保险经办机构按规定办理审核报销。

　　（六）大学生异地实习及寒、暑假期间，因急诊住院可就近在当地就医，发生的住院费用先由个人垫付。出院后将《南京市民卡》、病历复印件、住院收据、费用明细、出院小结等材料统一交至高校，由高校统一报市大学生医疗保险经办机构按规定办理审核报销。

　　八、费用结算

　　（一）参保大学生在定点医疗机构发生的住院、门诊大病、门诊、产前检查和生育医疗费用，属于个人支付的，由本人直接与定点医疗机构结算。属于基金支付范围的，由市大学生医疗保险经办机构与定点医疗机构结算。

　　（二）市大学生医疗保险经办机构与定点医疗机构采用总额控制为主，结算控制指标、定额、包干等办法相结合的方式进行结算。

　　（三）市大学生医疗保险经办机构每月对定点医疗机构上月符合规定的医疗费用按应结付额的98%支付，其余2%根据年度考核情况结付。

　　（四）下列情况发生的医疗费用，基金不予支付：

　　1、在非定点医疗机构发生的费用；

　　2、中断缴费期间发生的费用；

　　3、未经定点首诊医院办理转诊手续发生的费用；

　　4、未经批准、备案的在外地就医发生的费用；

　　5、居民医保用药和医疗服务目录外的费用；

　　6、计划生育手术费用；

　　7、参保大学生本人违法违规所致伤害；

　　8、自杀、自残；

　　9、出国、出境期间；

　　10、整形、美容手术；

11、有第三者赔偿责任的交通事故、医疗事故、药事事故等；

12、其他不符合居民医保规定支付范围的。

　　九、资金归集与基金管理

　　（一）大学生参加居民医保所筹资金并入城镇居民基本医疗保险基金，统一管理。

　　（二）大学生个人缴费部分资金由市劳动保障部门直接划入财政专户。政府补助资金采取全额预拨、次年结算方式。具体拨付程序和办法按照《江苏省高校大学生参加城镇居民基本医疗保险省财政补助资金分配管理办法》（苏人社〔2009〕34号）的有关规定执行。

　　十、保险关系接续

　　（一）参保大学生退学或因病办理休学的，可继续享受当期医疗保险待遇直到保障期结束。

　　（二）参保大学生毕业后次月即以灵活就业人员身份参加本市城镇职工基本医疗保险的，不设6个月等待期；符合居民医保参保条件仍愿参加居民医保的，可以其他居民身份继续参加居民医保。

　　十一、高校职责

　　（一）各高校应明确本院校大学生医疗保障管理工作的分管领导，指定具体管理部门，并建立相关部门协调管理机制。

　　（二）各高校应按照属地管理原则组织大学生参加居民医保，切实做好大学生参保个人缴费的代收代缴工作，及时足额缴纳参保费用。

　　（三）各高校应改善高校医疗机构的医疗条件，对未设立医疗机构或医疗机构暂不具备条件的高校，应通过选择邻近定点社区卫生服务机构等途径，保证其在校大学生日常医疗。

　　（三）各高校应鼓励大学生在参加居民医保的基础上，按照自愿原则，通过参加商业医疗保险等多种途径提高医疗保障水平。

　　（四）各高校应配合有关部门，做好政策宣传、就医管理和困难补助等工作。

　　十二、组织实施

　　政府各相关部门要高度重视大学生参保工作，明确职责分工，积极配合，以确保做好大学生参保工作。

　　劳动保障部门是城镇居民基本医疗保险的行政主管部门，具体负责大学生参保政策的制定、组织协调等工作。所属经办机构负责大学生参保基金征收、就医管理、待遇拨付以及制作卡、证等工作，并配合高校做好大学生参保等工作。

　　各级财政部门负责包括大学生在内的城镇居民基本医疗保险基金监督和管理工作，确保大学生参保所需政府补助资金及时足额到位。教育部门负责督促市属高校成立专项工作领导小组，明确大学生参保的校内经办机构和工作人员，做好大学生参保缴费和困难补助工作，并纳入行政考核目标。协助做好大学生参保的组织、宣传、指导工作。

　　卫生部门应加强对医疗机构的监督管理，提高医疗服务质量，督促医疗机构为大学生就医提供优质、价廉、方便、规范的医疗服务。

　　民政部门应配合劳动保障、教育部门和高校做好低保家庭学生的认定等相关工作。
十三、本意见自2009年9月1日起执行。

二○○九年十二月二十三日

摘要：本意见明确了基本原则、参保范围、筹资标准、资金筹措、登记缴费、保障方式及待遇水平、就诊及转诊、费用结算、资金归集与基金管理、保险关系接续、高校职责、组织实施等内容